Demande de Rendez-vous pour de la Kinésithérapie Pour une demande de Rendez-vous Kiné, Veuillez remplir le formulaire ci dessous. Nom* Prénom Nom Âge* Téléphone*Adresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal IMPORTANT : Les soins à domicile ne peuvent être effectués que sur La Gorgue ou Estaires.E-mail* Pathologie pour laquelle vous nécéssitez de la Kinésithérapie* Médecin prescripteur* Envoi de votre ordonnance (facultatif) Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 512 MB. Accepteriez vous la prise en charge par télésoins ?* Oui Non Plus d'informations sur le télésoin 100% pris en charge par la Sécurité socialeInformations complémentairesPrécisez si vous avez déjà été suivi au cabinet, quand et par qui.RGPD* J’accepte la politique de confidentialité du site.
